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환자

일반사항

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성    명

주민번호

-*******

주    소

성별

□ 남

□ 여

전화번호

휴 대 폰

지원대상

□ 산정특례 비 대상자 (건강보험가입자)

□ 비급여항목

(1년간 총 지원금액 600,000원 이내)

(1년간 총 지원금액 2,000,000원 이내)

※ 산정특례 및 국민기초생활수급자는 약제비 전액 비급여 인 경우 지원 가능

의료기관 담당자

기관명

이메일

담당자명

휴대폰

부서/직위

연락처(직통)

첨부 서류

약제비 지원 신청서

1부.

□

건강 보험증 사본 또는 자격 확인서

1부.

□

병원 진단서와 처방전 각 1부

1부.

□

약제비 납부 영수증 1부 (최근 1개월 이내 발급)

1부.

□

의료기관 사업자 등록증과 통장사본 각 1부

1부.

□

<신청서 작성 및 제출요령>

1) 본 신청서는 첨부 서류와 함께  ‘등기우편’ 또는 ‘메일’로 보내주시기 바랍니다.

＊주소: (우: 04551) 서울특별시 중구 마른내로 15 창강빌딩 302호  한국의료지원재단

‘류마티스 질환 약제비지원 사업’ 담당자

* E- mail: seramimi01@komaf12.org / 02-6212-9754

2) 신청서에 작성한 내용이 사실과 다르거나 서류가 미비된 경우에는 지원이 취소될 수 있습니다.

위의 신청사항은 사실과 틀림없으며, 사실과 다를 경우 지원취소 될 수 있음에 동의합니다.

20  년     월     일

환자 :               (서명 또는 인)

의료기관담당자 :               (서명 또는 인)

본인은 개인정보 보호법 관련법규에 의거하여 한국의료지원재단의 약제비지원 사업에 필요한 항목(지원 신청 관련 구비서류 상의 개인정보)에 대해 개인정보를 수집 및 활용에 동의합니다.

환자 :               (서명 또는 인)

* 상기 개인정보는 개인정보 보호에 관한 법률에 의거하여 보호되며, 영리목적으로 이용되지 않습니다.

한국의료지원재단 이사장 귀하

신 청 서 접 수		약 제 비 지 원
접수일	접수자	지원결정	비고	결정일
20 . . .		가 / 부		20 . . .

류마티스 질환 생물학적 제제 약제비 지원 신청서