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환자

일반사항

(□에 √를 해주십시오)

성    명

생년월일

주    소

성    별

□ 남

□ 여

전화번호

휴 대 폰

뇌전증 질환 환자

1) 약제비  □

2) 수술비  □

기준중위소득 120% 이내	건강보험료 본인부담금
	직장가입자	지역가입자
□ 1인 가구	70,702	29,273
□ 2인 가구	120,068	107,954
□ 3인 가구	156,170	155,683
□ 4인 가구	192,080	199,256
□ 5인 가구	228,710	243,851
□ 6인 가구	260,770	281,687

의료기관 담당자

기관명

이메일

담당자명

휴대폰

부서/직위

연락처(직통)

첨부 서류

지원 신청서 1부

□

건강보험증 사본 또는 건강보험 자격확인서 1부

□

연간 건강∙장기요양보험료 납부확인서 1부

□

진단서 1부

□

의료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부

□

의료기관 사업자등록증, 통장사본 각 1부

□

<신청서 작성 및 제출요령>

1) 본 신청서는 첨부 서류와 함께  ‘등기우편’ 또는 ‘메일’로 보내주시기 바랍니다.

＊주소: (우: 04540) 서울특별시 중구 남대문로 10길 9(삼각동 115) 경기빌딩 12층 1201호 한국의료지원재단

‘뇌전증 환자 의료비 지원 사업’ 담당자

* E-mail : seramimi01@komaf12.org / TEL : 02-6212-9754,  / Fax : 02-6212-9758

2) 신청서에 작성한 내용이 사실과 다르거나 서류가 미비된 경우에는 지원이 취소될 수 있습니다.

위의 신청사항은 사실과 틀림없으며, 사실과 다를 경우 지원 취소될 수 있음에 동의합니다.

20  년     월     일

환자 :               (서명 또는 인)

의료기관 담당자 :               (서명 또는 인)

본인은 개인정보 보호법 관련 법규에 의거하여 한국의료지원재단의 의료비 지원 사업에 필요한 항목(지원 신청 관련 구비서류 상의 개인정보)에 대해 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

환자 :               (서명 또는 인)

* 상기 개인정보는 개인정보 보호에 관한 법률에 의거하여 보호되며, 영리목적으로 이용되지 않습니다.

한국의료지원재단 이사장 귀하

신 청 서 접 수		약 제 비 지 원
접수일	접수자	지원결정	비고	결정일
20 . . .		가 / 부		20 . . .

뇌전증 환자 의료비 지원 신청서