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환자

일반사항

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비감염성

포도막염 질환

생물학적 제제

약제비 지원

기준중위소득 140% 이내	건강보험료 본인부담금
	직장가입자	지역가입자
□ 1인 가구	95,330	62,567
□ 2인 가구	160,790	161,298
□ 3인 가구	206,291	220,611
□ 4인 가구	254,658	281,796
□ 5인 가구	296,681	330,939
□ 6인 가구	350,228	386,763

의료기관 담당자

기관명

이메일

담당자명

휴대폰

부서/직위

연락처(직통)

첨부 서류

약제비 지원 신청서

1부.

□

건강보험증 사본 또는 자격 확인서

1부.

□

연간 건강∙장기요양보험료 납부확인서(본인)

1부.

□

병원 진단서 1부

1부.

□

진료비영수증, 진료비 세부내역서 각 1부

1부.

□

의료기관 사업자등록증과 환자통장사본 각 1부

1부.

□

<신청서 작성 및 제출요령>

) 본 신청서는 첨부 서류와 함께  ‘등기우편’ 또는 ‘메일’로 보내주시기 바랍니다.

＊주소 : (우: 04551) 서울특별시 중구 마른내로 15 창강빌딩 302호  한국의료지원재단

‘비감염성 포도막염 질환 생물학적 제제 약제비 지원 사업 담당자 앞’

* E- mail: seramimi01@komaf12.org /  Tel: 02-6212-9754 / fax:: 02-6212-9758

2) 신청서에 작성한 내용이 사실과 다르거나 서류가 미비된 경우에는 지원이 취소될 수 있습니다.

위의 신청사항은 사실과 틀림없으며, 사실과 다를 경우 지원취소 될 수 있음에 동의합니다.

20  년     월     일

환자 :               (서명 또는 인)

본인은 개인정보 보호법 관련법규에 의거하여 한국의료지원재단의 약제비 지원 사업에 필요한 항목(지원 신청 관련 구비서류 상의 개인정보)에 대해 개인정보를 수집 및 활용에 동의합니다.

환자 :               (서명 또는 인)

* 상기 개인정보는 개인정보 보호에 관한 법률에 의거하여 보호되며, 영리목적으로 이용되지 않습니다.

한국의료지원재단 이사장 귀하

신 청 서 접 수		약 제 비 지 원
접수일	접수자	지원결정	비고	결정일
20 . . .		가 / 부		20 . . .

비감염성 포도막염 질환 생물학적 제제 약제비 지원 신청서