재해 근로자 지원 사업 신청서 (외래용)

신청 번호	기입하지 마세요.

의료기관명	.

1. 지원 대상자 인적 사항
성 명		성 별			생년월일
주 소
내국인 / 외국인	(국가: )			이동전화번호
E-mail
사업장 정보	□ 사업장명 : 지역 :			근로자 주 업무
	(사업자등록번호 : )
재해(발병) 당시 고용형태
산재 승인 여부	(승인 기간 : )

2. 지원 대상자 경제적 상황
건강보험 자격	(납부 금액 : ) 최근 3개월 납부 내역 기재
경제 상황	가구원 전체 월 평균 소득	원	1인당 평균 소득	원
	가구 현황	∎ 총 가구 구성원 ( 명) ∎ 소득 생활 가능 ( 명) ∎ 소득 생활 불가능 ( 명)
	주거 형태	(보증금 만 원 / 월세 만 원) (보증금 만 원) (공시지가 만 원)
	금융 재산	( 만 원) ( 만 원)
	부채 금액	( (총액 : 만 원 / 사유 : )
	민간보험 여부	실손보험 (보험사 : 보험명 : )
	휴업급여(실업급여)	(마지막 수급일 기입)

3. 치료적 상황
진단명
사고 내용 및 치료 상태	1. 근무했던 회사에서 하던 업무 :
	2. 사고 혹은 질병 발생 시기 :
	↳ 사고 혹은 질병 발생 이유 :
	3. 현재 치료받고 있는 병원과 치료 내용 :
	4. 현재 퇴직 여부는?
	5. 기타 참고 내용 :

4. 지원 필요 내용 (해당란에 ⋁ 표시 하세요)
치료비
재활의료비

5. 제출 서류 (해당란에 ⋁ 표시 하세요)
공통 필수 제출 서류	⬞ 1. 개인정보제공 활용 동의서(해당양식) ⬞ 2. 진단서 ⬞ 3. 입원 또는 외래 치료비 영수증 (해당 영수증의 세부내역서 필수) ⬞ 4. 건강보험료납부확인서, 건강보험자격확인(통보)서 ⬞ 5. 주민등록등본 ⬞ 6. 통장사본 (치료비 입금 받을 본인 명의의 통장)
제출 서류 (해당자)	⬞ 7. 산재요양승인 혹은 반려여부확인서 (승인 반려된 자는 필수) ⬞ 8. 보험약관서 (보험가입자는 필수)

* 신청한 내용과 실제 지원 내용에 차이가 있을 수 있습니다.

20  년    월    일  →  신청일 기준

본 의료비 지원에 필요한 개인 정보 제공 및 활용 및 기재된 내용은 사실과 틀림없으며

사실과 다를 경우 지원 취소 될 수 있음에 동의합니다.

지원 대상자 서명 :             (인)

[서식2]

개인정보제공·활용 동의서

가. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업
한국의료지원재단의 재해 근로자 지원 사업 일체

나. 개인정보 수집□이용 목적
재해 근로자 지원 사업 대상자 선정 및 관리

다. 개인정보 수집 항목

① 인적 사항

□ 성명, 성별, 주소, 생년월일, 내/외국인(국가), 이동전화번호, 산재 보험 가입여부, 장해 등급 부, 근로자 주 업무, 현재 치료중인 질환 유무(기저질환), 정보 및 사례 연구 동의 여부

② 경제적 상황

□ 건강보험 자격 및 경제 상황(가구원 전체 월 평균 소득, 1인당 평균 소득, 가구 현황, 주거 형태, 금융 재산 여부, 부채 금액 여부,  민간보험 여부, 실업급여 여부

③ 기타 지원 내용 및 의학적 상황

④ 사회·경제적 상황 확인을 위한 구비 서류 목록

□ 주민등록등본, 가족관계증명서, 세목별과세(지방세)증명서, 소득금액증명서, 사실증명서, 급여명세서, 건축물등기부등본, 토지대장, 전/월세계약서 사본, 건강보험증 사본, 건강보험료 확인서, 부채증명원, 장애인 증명서/복지카드 사본, 통장사본, 보험증서(계약서) 사본 등

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간
지원 신청 후 5년까지 보관 및 관리되며 이후 폐기 처리(단, 지원 자격 결정 정보, 수혜 내역의 적정성 확인을 통한 재단 사업의 관리와 운영을 위하여 환자 및 보호자 성명, 주민등록번호, 수혜일자, 수혜금액 등은 10년 보유 및 이용)

마. 동의거부 권리 및 불이익
귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의를  거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 저소득 전자산업 재해 근로자 지원 사업 서비스를  받을 수 없음

바. 홍보 동의 여부

□ 동의(언론사(TV, 신문) 인터뷰 및 재단 소식지 등)    □ 동의하지 않음

* 저소득 전자산업 재해 근로자 지원 사업 활성화를 위한 사례 홍보에 사용할 예정

본인은 개인정보 보호법 관련 법규에 의거하여 한국의료지원재단의 재해 근로자 지원 사업에 필요한 항목

(지원 신청 관련 구비 서류상의 개인정보) 에 대해 개인정보 제공·활용에 동의합니다.

20  년    월    일

지원 대상자 서명 :                       (인)

※ 상기 개인정보는 개인정보 보호에 관한 법률에 의거하여 보호되며, 영리 목적으로 이용되지 않습니다.