재해 근로자 지원 사업 신청서

신청 번호	기입하지 마세요.		신청 기관

1. 지원 대상자 인적 사항
성 명		성 별
주 소		생년월일
내국인 / 외국인	□ 내국인 □ 외국인(국가: )	이동전화번호
산재 보험	□ 무 ↳ □ 승인거절 □ 실업급여(하단 실업급여 체크) □ 유 ↳ □ 휴업급여 최초신청 □ 휴업급여 재요양 □ 신청 중	장해 등급	□ 무 □ 유 ↳ □ 1~3급 □ 4~7급 □ 8~14급
근로자 주 업무
정보 및 사례 연구 동의 여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 지원 대상자 경제적 상황
건강보험 자격	□ 직장 가입자 □ 지역 가입자
경제 상황	가구원 전체 월 평균 소득	원	1인당 평균 소득	원
	가구 현황	∎ 총 가구 구성원 ( 명) 지원 대상자 포함 ∎ 소득 생활 가능 ( 명) 지원 대상자 제외 ∎ 소득 생활 불가능 ( 명) 지원 대상자 제외 ⤷□ 미취학 □ 학생 ( ) □ 노인 □ 장애인 □기타 ( )
	주거 형태	□ 월 세 (보증금 만 원 / 월세 만 원) □ 전 세 (보증금 만 원) □ 자가 주택 (공시지가 만 원)
	금융 재산	□ 저축액( 만 원) □ 주식( ) □ 기타( 만 원)
	부채 금액	□ 무 □ 유(총액 : 만 원 / 사유 : )
	민간보험 여부	□ 근재보험 □ 실손 보험( ) □ 기타( )
	실업급여	□ 예정 □ 수령중 □ 수령조건 불가 □ 종결 (마지막 수급일 기입)

3. 지원 내용 (해당란에 ⋁ 표시 하세요)
치료비	□ 입원 치료비 □ 외래 치료비
재활의료비	□ 재활 치료 □ 보조기구 구입 □ 재활 약제비 □ 기타

4. 지원 대상자 의학적 상황
진단명		진단코드		발병일			입원일
지원의 필요성	(환자의 사회 □ 경제적 상황, 지원의 필요성 등에 대해 자세하게 적어주세요.)
치료상태
치료비	□ 현재까지 발생 금액( 원) □ 기 납부액 ( 원)					신청 금액

5. 의료기관
의료기관명
담 당 자	(인)		연 락 처
E-mail (공문 수령)
주 소
입금 계좌	금융 기관명
	계 좌 번 호

6. 지원대상자 사업장 정보
사업장명		종류(업종)
사업자등록번호		사업장 규모(명)
주 소		대표 전화번호

20  년    월    일  →  신청일 기준

본 의료비 지원에 필요한 개인 정보 제공 및 활용 및 기재된 내용은 사실과 틀림없으며

사실과 다를 경우 지원 취소 될 수 있음에 동의합니다.

지원 대상자 서명 :             (인)

[서식1]

사업 신청 시 제출서류

* 해당 내용에 체크 표시(□) 해 주세요.

No.		서 류	서류 유무		비 고
			유	무
필수	1	지원 신청서(해당 양식)
	2	개인정보제공·활용 동의서(해당 양식)
	3	진단서(1부)
	4	입원 또는 외래 치료비 영수증
	5	건강보험료납부확인서와 건강보험자격확인(통보)서 * 동일 세대 내 모든 해당자
	6	주민등록등본 * 주민번호 뒷자리 미기재 * 외국인의 경우 신분확인 서류
해당자	7	임대차계약서 * 자가의 경우 등기부등본
	8	재산세(미)과세증명서 * 동일 세대 내 모든 해당자
	9	사업자등록증 (지원 대상자의 소속회사/개인 사업자 등록증) * 제출이 어려울 경우 사업자등록번호 필수 기재
	10	산재요양승인·반려여부확인서 *근로복지공단 발급 *반려된 자는 필수
	11	중간 계산서 * 입원 중인 신청자는 필수
	12	재활의료비, 보조기구 구입비, 재활약제비 영수증
	13	보험약관서 * 보험가입자는 필수
	14	부채 증명서
	15	통장사본 * 통장사본의 경우 신청 대상자 명의의 서명 또는 도장이 날인 된 사본 1장
	16	기타 서류 (중소기업확인서, 근로계약서, 산재보험카드, 임금 입금 내역 등)

※ 자가를 소유한 경우에는 신청서 내에 ‘공시지가’가 명시되어 있어야 함

※ 1~6번까지의 서류는 필수 서류이며 한 가지라도 미비 시 심사 불가함

[서식2]

개인정보제공·활용 동의서

가. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업
한국의료지원재단의 재해 근로자 지원 사업 일체

나. 개인정보 수집□이용 목적
재해 근로자 지원 사업 대상자 선정 및 관리

다. 개인정보 수집 항목

① 인적 사항

□ 성명, 성별, 주소, 생년월일, 내/외국인(국가), 이동전화번호, 산재 보험 가입여부, 장해 등급 부, 근로자 주 업무, 현재 치료중인 질환 유무(기저질환), 정보 및 사례 연구 동의 여부

② 경제적 상황

□ 건강보험 자격 및 경제 상황(가구원 전체 월 평균 소득, 1인당 평균 소득, 가구 현황, 주거 형태, 금융 재산 여부, 부채 금액 여부,  민간보험 여부, 실업급여 여부

③ 기타 지원 내용 및 의학적 상황

④ 사회·경제적 상황 확인을 위한 구비 서류 목록

□ 주민등록등본, 가족관계증명서, 세목별과세(지방세)증명서, 소득금액증명서, 사실증명서, 급여명세서, 건축물등기부등본, 토지대장, 전/월세계약서 사본, 건강보험증 사본, 건강보험료 확인서, 부채증명원, 장애인 증명서/복지카드 사본, 통장사본, 보험증서(계약서) 사본 등

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간
지원 신청 후 5년까지 보관 및 관리되며 이후 폐기 처리(단, 지원 자격 결정 정보, 수혜 내역의 적정성 확인을 통한 재단 사업의 관리와 운영을 위하여 환자 및 보호자 성명, 주민등록번호, 수혜일자, 수혜금액 등은 10년 보유 및 이용)

마. 동의거부 권리 및 불이익
귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의를  거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 재해 근로자 지원 사업 서비스를  받을 수 없음

바. 홍보 동의 여부

□ 동의(언론사(TV, 신문) 인터뷰 및 재단 소식지 등)    □ 동의하지 않음

* 재해 근로자 지원 사업 활성화를 위한 사례 홍보에 사용할 예정

본인은 개인정보 보호법 관련 법규에 의거하여 한국의료지원재단의 재해 근로자 지원 사업에 필요한

항목(지원 신청 관련 구비 서류상의 개인정보)에 대해 개인정보 제공·활용에 동의합니다.

20  년    월    일

지원 대상자 서명 :                       (인)

※ 상기 개인정보는 개인정보 보호에 관한 법률에 의거하여 보호되며, 영리 목적으로 이용되지 않습니다.