위탁연구 수행기관 신청서

연 구 명
연구책임자	소속 기관		직 위			전화번호
	성명(한문)			전 공		FAX
	담당 과목		세부전공
연구 기간	2018년 월 일∼ 2018년 월 일 ( 약 개월 )		연구형태	문헌( ), 조사( ), 실험( )
				단독( ), 공동( )
연구참여자	(연구책임자 제외)		명	연구보조자			명
본인은 붙임 자료를 포함하여 위탁연구 수행기관으로 신청하며, 수행기관으로 선정될 경우 귀 재단에서 정한 제반사항을 준수하여 충분한 연구 성과를 거둘 것을 서약합니다. 2018년 월 일 위탁연구 수행기관 기관장 : (인) 연구 책임자 : (인)
붙 임 1. 연구 참여자 인적사항 2. 연구 분담표 3. 연구 배경 및 필요성 4. 연구 목적 5. 연구 내용 및 방법 6. 연구 결과에 대한 기대효과 및 활용방안 7. 연구 추진일정 8. 연구 사업비 한국의료지원재단 귀하

1. 연구 참여자 인적사항

가. 연구 책임자

(1) 인적사항

소 속					직 위		교
성 명		( 한 자 )
주민등록번호			전 화	사무실 :
				자 택 :
학력	기 간		학 교			전 공		학 위		비 고
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
경력	기 간		기 관			직 위			비 고
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월

(2) 저서실적(최근 5년간)

발행년도	저 서 명	출 판 사	발 행 지 (국내,국외)	비 고

(3) 연구실적(최근 5년간)

연 구 과 제 명	연구기간 (부터-까지)	연구 논문 발표지 명 (발표년월)	역할 (책임자, 연구원)	연 구 비 지원기관

(4) 기타경력

나. 연구 참여자

(1) 인적사항

소 속					직 위
성 명
주민등록번호			전 화	사무실 :
				자 택 :
학력	기 간		학 교			전 공		학 위		비 고
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
경력	기 간		기 관			직 위			비 고
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월

소 속					직 위
성 명
주민등록번호			전 화	사무실 :
				자 택 :
학력	기 간		학 교			전 공		학 위	비 고
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
경력	기 간		기 관			직 위				비 고
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월

(2) 연구 참여자들의 연구실적(최근 5년간)

연구자	연 구 과 제 명	연구기간 (부터-까지)	연구 논문 발표지 명 (발표년월)	역할 (책임자, 연구원)	연 구 비 지원기관

다. 연구 보조자

소 속	직위	성 명	생년월일	최종출신학교	학 위	비 고

2. 연구 분담표

분담내용	연구 책임자 및 연구 참여자			연구 보조자
	소속	직위	성명	소속	성명

3. 연구 배경 및 필요성

4. 연구 목적

5. 연구 내용 및 방법

가. 연구 내용 및 범위

나. 연구 방법

6. 연구 결과에 대한 기대효과 및 활용방안

7. 연구 추진일정

구 분	월 별 추 진 일 정
연 구 내 용	‘18. 6.	‘18. 7.	‘18. 8.	‘18. 9.	‘18. 10.

8. 연구비

구분 비목	금액(원)	구성비(%)	비고
인건비 소계
경 비 소 계
일반관리비
수수료 및 부가세
총 계

* 별 첨 : 세부산출내역서

청렴계약 이행서약서

※ 선정평가 이후 계약시 제출

『    신 청 기 관 명   』은 부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 금번 한국의료지원재단이 실시하고자 하는 청렴계약제 시행 취지에 적극 동참하여 귀 한국의료지원재단이 발주하는『 연 구 명 』계약과 관련하여 다음 서약내용을 반드시 지켜 이행할 것을 서약합니다.

서  약  내  용

1. 위의 연구와 관련하여 계약 제반계약사항을 성실히 이행할 것이며, 계약 사항을 위반하거나 품질을 떨어뜨리는 어떠한 행위도 하지 않겠습니다.

2. 위 연구의 계약 체결과 이행 등의 전 과정을 통하여 어떠한 경우에도 뇌물공여나 청탁으로 관계 직원을 회유하여 편의를 제공받는 등 불법을 묵인하도록 요청하지 않겠으며, 관계 직원의 어떠한 불법․부당 요구에도 단호히 이를 거부하겠습니다.

3. 위의 서약은 당 기관의 양심과 명예를 걸고 반드시 지킬 것이며, 만약 이를 위반한 사실이 밝혀질 경우 관계 법령에 따른 처분은 물론 귀 재단이 발주하는 모든 공사․기술용역․물품 등에 대하여 참가 제한 처분을 받은 날부터 2년 동안 스스로 참가하지 않겠으며, 이와 관련 귀 재단의 처분에 대하여 이의를 제기하지 않겠습니다.

2018년   월     일

서약자 :  기관명            대표          (인)

한국의료지원재단 이사장 귀하

연구 결과물 활용 사전 승인 서약서

※ 선정평가 이후 계약시 제출

『  신  청  기  관  명  』은 한국의료지원재단의 사업평가분석자료 구축을 위해 연구 결과물 활용 사전 승인제에 적극 동참하여 귀 한국의료지원재단이 발주하는 『 연 구 명 』의 수행함에 있어 다음 서약내용을 반드시 지켜 이행할 것을 서약합니다.

서  약  내  용

1. 연구 책임자가 수행 중에 있거나 종료된 연구 결과물을 활용하고자 할 경우,  활용시점 이전에 한국의료지원재단(발주부서 장)에게 결과물 활용 관련사실 공문을 제출하여 승인을 얻은 후 활용하겠습니다.

2018년    월     일

서약자 :  기관명            대표          (인)

한국의료지원재단 이사장 귀하