<서식1>

한국의료지원재단 2023년 의료비 지원 사업 CHECK LIST

* 해당 내용에 체크표시(√) 해주세요

번호	서류	서류 유무		비고
		유	무
1	의료기관 신청 공문
2	의료비 지원 신청서
3	개인정보 제공·활용 동의서
4	진단서
5	입원 치료비 영수증, 진료비 세부내역서
6	주민등록등본 (외국인의 경우 신분확인 서류)
7	건강보험료 납입증명서
8	건강보험증 사본 또는 건강보험자격확인서
9	전·월세 계약서 (자가일 경우 등기부등본, 무료거주자의 경우 무료임대확인서)
10	차상위본인부담경감대상자증명서 (대상자만)
11	보험약관서(보험가입자의 경우 필수)
12	부채 증명서(대상자만)
13	기타

* 자가나 토지를 소유한 경우에는 신청서 내에 공시지가가 명시되어 있어야 함.

* 1 ~ 8번까지의 서류는 필수 서류이며 한 가지라도 미비 시 심사 불가.

* 제출된 서류는 반환이 되지 않으니, 필요한 서류는 기관에서 자체로 스캔 또는 복사하기를 권장함.

* 구비서류 준비함에 있어 담당자와 소통이 필요할 경우 사전 연락 필수.

<서식2>

한국의료지원재단 2023년 의료비 지원 사업 신청서

신청번호	기입하지 마세요.

신청기관

1. 지원 대상자 인적 사항

성 명		성 별		생년월일
전화번호		주 소
직 업		동거인 현황	□무 □유( 명)
내국인/ 외국인	□ 내국인 □ 외국인 (국가: )		※ ‘유’ 선택 시 □ 소득생활 가능 ( )명 □ 소득생활 불가능 ( )명 (사유: □ 미성년 □ 노인 □ 장애인 □ 기타)
장애여부	□무 □유( 급)

2. 지원 대상자 경제적 상황

건강보험 자격	□ 건강보험 □ 차상위본인부담경감대상자
경제상황	가구원 전체 월 평균 소득	원	1인당 평균 소득	원
	주거상태	□자가주택(공시지가 원) □전세(보증금 원) □월세(보증금 원 / 월세 원) □무료임대
	금융재산	□무 □유 ( 원) □보험 ( 원) □저축액 ( 원) □기타 ( 원)
	민간보험여부	□무 □유 (종류 : / 지원액 : 원)
	부채사항	□무 □유 (총액 : 원/ 사유 : )
	토지소유	□무 □유(공시지가 원)	기타 부동산소유	□무 □유
	본인납부 가능액	원 (□자부담 □친인척지원 □종교단체지원 □기타)
참고사항

3. 지원 대상자 의료적 상황

진단명			진단코드			발병일				입원일
치료상태 및 현황 ․ 치료계획
지원의 필요성	※환자의 사회·경제적 상황, 지원의 필요성 등에 대해 자세하게 적어주세요.
현재 발생된 치료비 (중간영수증 금액과 동일하게 작성)		원		기납부액 (사전납부금액)			원		신청액		원

4. 의료기관에서 신청할 경우

의료기관명			담당자	(담당자서명싸인필수) (인)		연락처
주 소					공문수령 E-mail
입금계좌	은행명		계좌번호				예금주

상담 담당자 서명/싸인 “필수”로 기재하시기 바랍니다.

본 의료비 지원 신청서에 기재된 개인 정보 내용은 상담한 사실과 틀림없으며,

사실과 다를 경우 지원취소 될 수 있음에 동의합니다.

지원 신청자(환자) :                (인)

<서식3>

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
	인적사항(이름, 성별, 생년월일, 주소, 연락처)
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
	지원 자격 결정 정보, 수혜내역의 적정성 확인을 통한 재단사업의 관리와 운영
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
	인적사항 외 경제현황(직업, 소득), 주거, 부채, 정부보호 현황(차상위본인부담경감자), 가족사항(가족관계, 성별, 생년월일, 직업, 동거여부), 기타 의료적 상황 및 사진 등
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
	지원 자격 결정 정보, 수혜내역의 적정성 확인을 통한 재단사업의 관리와 운영
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제 3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	한국의료지원재단 및 의료지원위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
	지원 자격 결정 정보, 수혜내역의 적정성 확인을 통한 재단사업의 관리와 운영
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의 (재단 홈페이지 및 SNS, 재단 제작물 등)
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보 제공·활용 동의서

본인은 개인정보 보호법 관련법규에 의거하여 한국의료지원재단의 의료비지원 사업에 필요한 항목(지원신청관련 구비서류 상의 개인정보)에 대해 개인정보를 수집 및 활용에 동의합니다.

년         월         일

환자명 :                                   (서명)
대리인 :            (환자와의 관계:        )  (서명)

* 상기 개인정보는 개인정보 보호에 관한 법률에 의거하여 보호되며, 영리 목적으로 이용되지 않습니다.

<서식4>

결과보고서

신청번호	기입하지 마세요.

1.  지원 대상자 인적사항

의료기관명				담당자명
				담당자 연락처	(직통) (e-mail)
환자 성명		성별		생년월일

2.  지원 관련 내용

상병명		상병 코드
신청 금액
지원 금액

3.  감사 사례 (사례 설명, 손편지, 사진 등)

내 용	- 지원결과 환자상태 호전 등 과정 설명 - 환자 혹은 환자 가족 감사 내용 (ex. 직접 작성한 손편지, 호전된 환자와 사진 촬영) - SNS 활용한 업로드(환자 혹은 환자 가족) 업로드 시, 해시태그 #한국의료지원재단 필수 / 스크린 샷 첨부