아토피피부염 약제비 지원 프로그램 안내

지원대상

- 최신 아토피피부염 치료법(JAK 억제제 혹은 생물학적 제제)으로 식품의약품안전처 허가사항 기준에 따라 치료받는 만12세 이상  청소년 및 성인 환자 중 본인부담으로 치료받는 비급여 환자

- 2022년 또는 2023년 가계 소득이 기준중위소득 120% 이내인 환자

※ 타 약제비 지원프로그램 대상자 제외 (중복 지원 받을 경우 지원금 반환)

<2022년 건강보험료 산정기준표 120%>
가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자
1인	2,334,000	82,112	36,122
2인	3,912,000	137,178	129,070
3인	5,034,000	177,454	184,453
4인	6,145,000	216,279	233,478
5인	7,229,000	254,658	281,796
6인	8,288,000	296,681	330,939
			[출처: 보건복지부2022]

지원 기간
– 2023년 (04월 01일 ~ 2023년 12월 31일 )

※ 본 프로그램은 프로그램 개시일(2023년04월01일)부터 ‘2023년12월31일’ 또는 ‘약제비 기금 소진 시점’ 중 빠른 시점까지 한시적으로 운영합니다. (지원금액 예산 소진 시 변경 또는 조기 마감될 수 있습니다.)

지원내용

- 본인부담금의 30%, 최대 상한액 19만원 한도(4주 약제비 기준)로 지원 예정

※ 2023년 4월 1일 이후, 12월 31일 이전에 처방된 약제비를 지원하며 재단에 처음 신청서류를

제출한 시점을 기준으로 직전 30일 이내의 약제비 영수증 비용부터 지원합니다.(소급적용 안됨)

구비서류

➀ 약제비 지원 신청서

➁ 병원 진단서

③ 의사 추천서

➃ 건강보험증 사본 또는 건강보험 자격 확인서

⑤ 연간 건강 · 장기요양 보험료 납부확인서

⑥ 약제비영수증 (병원 또는 약국영수증)

⑦ 진료비 세부 산정내역서 또는 약 처방전

⑧ 환자 개인 통장사본 (미성년자인 경우 가족관계증명서)

* 재신청 시, 구매내역을 증빙할 수 있는 진료비 세부내역서 와 병원 영수증을 함께 제출하셔야 합니다.

* 지원금이 소진되면 지원이 중단되며, 신청서류 접수 순서대로 지원이 진행됩니다,

* 재 신청시에 약제비 영수증 발행 후  30일 이내에 지원하지 않을 시 소급적용은 되지 않습니다.

참고사항

1) 본 사업은 기금 소진 시 까지 한시적으로 진행되는 사업입니다.

2) 모든 서류가 구비되어야 접수가 완료되며, 서류 구비 후 약제비 지급은 약 15일의 기간이 소요 됩니다.

3) 단 지원금액은 예산 소진 시 변경 또는 조기 마감될 수 있습니다.

4) 지원 내용은 사전 고지 없이 변경 또는 종료 될 수 있습니다

5) 첫 약처방 후 재신청이 없는 경우 1개월 이내에 신청을 권해드리며, 원활한 지급을 위해 가급적

빠른 시일 내에 지원신청해 주시기 바랍니다.

6) 신청한 달 영수증 기준으로 환급이 진행되며 소급적용은 되지 않습니다.

자세한 사항은 아래의 연락처로 연락주시기 바랍니다.

전화: 02-6212-9754 팩스: 02-6212-9758

Email: seramimi01@komaf12.org

주소: 서울시 중구 마른내로 15 창강빌딩 302호 한국의료지원재단

재단홈페이지: http://komaf12.org

아토피피부염 약제비 지원 신청서

환자

일반사항

( * 에 작성 하여

주십시오)

* 성    명

(□ 남, □ 여)

* 생년월일

* 주    소

* 휴 대 폰

* 전화번호

진 단 명

신청기관

일반사항

의료기관

담당의사

첨부 서류

(최초신청시)

➀ 약제비 지원 신청서

1부.

➁ 병원 진단서 원본

1부.

③ 병원 지원 추천서

1부.

➃ 건강보험증 사본 또는 건강보험 자격 확인서

1부.

⑤ 연간 건강 · 장기요양 보험료 납부확인서

1부.

⑥ 약제비 납입 영수증 원본

1부.

⑦ 진료비 세부 내역서 or 처방전 원본

1부.

⑧ 환자 본인 명의로 된 통장사본

1부.

재 신청시

약제비 납입 영수증 원본

1부.

진료비 세부 내역서 or 처방전 원본

1부.

<주의 및 참고사항>

1) 본 신청서는 첨부 서류와 함께  ‘우편’ 또는 ‘이메일’ 로 제출하여 주시기 바랍니다.

2) 주소: (우: 04551) 서울특별시 중구 마른내로 15 창강빌딩 302호

한국의료지원재단 아토피피부염 약제비 지원 사업 담당자 앞

E-mail : seramimi01@komaf12.org / 전화 : 02-6212-9754

3) 본 프로그램은 프로그램 개시일(2023년04월01일)부터 2023년12월31일 또는 약제비 기금 소진 시점 중 빠른 시점까지 한시적으로 운영합니다.

※ 지원금액 예산 소진 시 조기 마감될 수 있습니다.

4) 본 프로그램은 타 지원프로그램과 함께 신청이 불가하며, 위반 시 지원금은 회수 됩니다.

5) 본 프로그램은 가계소득이 ‘건강보험 기준중위소득120%’ 이내에 해당하는 사람에 한하여 지원이 가능합니다.

6) 첨부서류는 하나도 빠짐없이 구비되어야만 접수 완료가 되며, 작성한 내용이 사실과 다르거나 서류가

미비된 경우에는 지원이 취소될 수 있습니다.

7) 본인부담금의 30%를 지원하며, 1인당 최대 19만원 한도(4주 치료 약제비 기준)로 지원합니다.

※ 개인정보의 수집, 이용 및 제3자 제공에 대한 동의거부의 권리

귀하는 위와 같은 개인정보 수집, 이용 및 제 3자 제공에 대한 동의 여부를 자유롭게 결정하실 수 있습니다.

다만, 이에 대해 동의하지 않을 경우에는 약제 지원 신청이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

▶ 한국의료지원재단의 일반 개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에

□ 일반 개인정보의 수집 및 이용에 동의함      □ 동의하지 않음

□ 민감 정보의 수집 및 이용에 동의함          □ 동의하지 않음

본 프로그램은 타 지원 프로그램과 함께 신청이 불가하며, 중복지원 받는 경우 지원금이 회수되며 경우에 따라 법적 조치가 가해질 수 있음을 동의합니다.
* 약제지원 대상자 (혹은 보호자) 성 명 :		(서명 또는 인)
본인은 상기 내용을 상세히 읽어 보았고, 이에 관하여 충분히 이해하였으며, 본인의 자유로운 의사에 의해 명확히 동의하므로 아래와 같이 서명합니다.
* 약제지원 대상자 (혹은 보호자) 성 명 :		(서명 또는 인)
20	년	월 일
※ 상기 내용은 개인정보 보호에 관한 법률에 의거하여 보호되며, 영리 목적으로 이용되지 않습니다.

한국의료지원재단 이사장 귀하

신 청 서  접 수

약 제 비  지 원

접수일

접수자

지원결정

지원약제 명

지원금액

지급일

20   .   .   .

가 / 부

원

20   .   .   .

아토피피부염 약제비지원 추천서 ※ 의료진께서는 지원 대상 환자가 적합한지 추천해주시기 바랍니다.
지원대상	1. 최신아토피피부염 치료법(JAK 억제제 혹은 생물학적제제)으로 식품의약품 안전처 허가사항 기준에 따라 치료받는 만 12세 이상 청소년 및 성인 환자 2. 환자본인부담으로 치료받는 비급여 환자 3. 2022년 또는 2023년 가계소득이 기준중위소득 120% 이내인 환자 * 타 약제비 지원을 받는 환자는 해당하지 않습니다.
	환자 성명		성별	( 남 , 여 )
			생년월일	. .
상기 환자에게 치료제의 국내 허가사항 용법용량에 따라 처방한 것을 확인 하였고, 이에 따르지 않은 경우 법적 제약이 있음을 이해했습니다. 상기 환자를 귀 재단에서 지원하는 아토피피부염 약제비 지원 대상자로 추천합니다. 년 월 일 기관명: 병원 진료과명: 과 성명: (서명 혹은 인) 한 국 의 료 지 원 재 단