트리페그필그라스팀

약제비 지원 프로그램 안내

지원대상

- 트리페그릴그라스팀을 처방 받은 비급여 초진환자 및 재진환자

- 고형암 및 악성 림프종에 대한 세포독성 화학요법을 투여 받은 환자

지원내용

- 트리페그필그라스팀 6mg 1회 투여당 22만원 지원

- 환자 1인당 최대 6회까지 지원(1인당 지원한도는 132만원)

신청기간

- 2024년 3월 ~ 예산 소진 시 (예산 소진 시 지원은 조기 종료 될 수 있음)

구비서류 및 신청방법

□ 구비서류

최초신청 시	재신청 시
① 약제비 지원신청서 ② 지원 추천서 ③ 병원 진단서 ④ 건강보험자격확인(통보)서 ★ 건강보험자격득실확인서 불가 ⑤ 진료비납입영수증 ⑥ 진료비세부내역서 ⑦ 신청자 본인명의 통장사본 ※ 지원금 가족이 대리수령 시, 가족관계증명서 첨부	① 진료비납입영수증 ② 진료비세부내역서

□ 신청방법: 우편접수

주소: (우:04551) 서울시 중구 마른내로 15 창강빌딩 302호 한국의료지원재단 동아ST 약제비 지원 사업 담당자 앞

참고사항

1) 본 사업은 기금 소진 시 까지 한시적으로 진행되는 사업으로 사전 고지 없이 변경 또는 지원이 종료 될 수 있습니다.

2) 구비 서류가 모두 제출되어야 접수되며, 재단 심사 후 약제비 지급까지는 약 30일의 기간이 소요됩니다.

(단, 자금 사정 등의 이유로 지원금 송금이 지연될 수 있습니다.)

※ 미비서류가 있을 시 신청인에게 안내를 드릴 예정이며, 서류미비 시 신청이 취소될 수 있습니다.

3) 신속한 지급을 위해 트리페그필라스팀 첫 투약 후 1개월 이내에 신청해 주시기 바랍니다.

4) 재단에 신청서류를 제출한 시점을 기준으로 직전 30일 이내의 약제비 영수증 비용부터 지원합니다.(소급적용 안됨)

5) 본 사업은 신규지원 대상으로 진행하며 지원이 종료된 분들은 추가 지원이 불가합니다.

< 기타 문의사항은 아래의 연락처로 연락주시기 바랍니다 >

연락처	☎ 02-6212-9755

트리페그필그라스팀 주사액 지원 신청서

환자

일반사항

( * 에 작성 하여

주십시오)

* 성    명

(□ 남, □ 여)

* 생년월일

* 주    소

* 휴 대 폰

* 전화번호

진 단 명

고형암 및 악성 림프종에 대한 세포독성 화학요법을 투여 받는 환자

신청기관

일반사항

의료기관

담당의사

첨부 서류

(최초신청 시)

① 약제비 지원신청서

1부.

② 지원추천서

1부.

③ 병원진단서

1부.

④ 건강보험자격확인(통보)서 ★건강보험자격득실확인서 불가

1부.

⑤ 진료비납입영수증

1부.

⑥ 진료비세부내역서

1부.

⑦ 신청자 본인명의 통장사본

1부.

재신청 시

진료비 납입 영수증                (납부 내용 확인용)

1부.

진료비 세부 내역서                (투약 내용 확인용)

1부.

<주의 및 참고사항>

1) 본 사업은 기금 소진 시 까지 한시적으로 진행되는 사업으로 사전 고지 없이 변경 또는 지원이 종료 될 수 있습니다.

2) 구비 서류가 모두 제출되어야 접수되며, 재단 심사 후 약제비 지급까지는 약 30일의 기간이 소요됩니다.

(단, 자금 사정 등의 이유로 지원금 송금이 지연될 수 있습니다.)

※ 미비서류가 있을 시 신청인에게 안내를 드릴 예정이며, 서류미비 시 신청이 취소될 수 있습니다.

3) 신속한 지급을 위해 트리페그필라스팀 첫 투약 후 1개월 이내에 신청해 주시기 바랍니다.

4) 재단에 신청서류를 제출한 시점을 기준으로 직전 30일 이내의 약제비 영수증 비용부터 지원합니다.(소급적용 안됨)

5) 본 사업은 신규지원 대상으로 진행하며 지원이 종료된 분들은 추가 지원이 불가합니다.

※ 개인정보의 수집, 이용 및 제3자 제공에 대한 동의거부의 권리

귀하는 위와 같은 개인정보 수집, 이용 및 제 3자 제공에 대한 동의 여부를 자유롭게 결정하실 수 있습니다.

다만, 이에 대해 동의하지 않을 경우에는 약제 지원 신청이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

▶ 한국의료지원재단의 일반 개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에

□ 일반 개인정보의 수집 및 이용에 동의함      □ 동의하지 않음

□ 민감 정보의 수집 및 이용에 동의함          □ 동의하지 않음

본인은 상기 내용을 상세히 읽어 보았고, 이에 관하여 충분히 이해하였으며, 본인의 자유로운 의사에 의해 명확히 동의하므로 아래와 같이 서명합니다.
20	년	월 일
* 약제지원 대상자 :		(서명 또는 인)
※ 상기 내용은 개인정보 보호에 관한 법률에 의거하여 보호되며, 영리 목적으로 이용되지 않습니다.

한국의료지원재단 이사장 귀하

신 청 서  접 수

약 제 비  지 원

접수일

접수자

지원결정

지원약제 명

지원금액

지급일

20   .   .   .

가 / 부

원

20   .   .   .

트리페그필그라스팀 지원 추천서 ※ 의료진께서는 지원 대상 환자가 적합한지 추천해주시기 바랍니다.
지원대상	1. ‘트리페그필그라스팀’ 을 처방 받은 비급여 신규 환자 대상 2. 고형암 및 악성 림프종에 대한 세포독성 화학요법을 투여 받는 환자의 중증 호중구감소증 의 기간을 감소하기 위해 치료받는 비급여 환자 (전액본인부담)
	환자 성명		성별	( 남 , 여 )
			생년월일	. .
상기 환자를 귀 재단에서 지원하는 트리페그필그라스팀 약제비 지원 대상자로 추천합니다. 년 월 일 병원 과 (인) 한 국 의 료 지 원 재 단