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환자

일반사항

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성    명

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주    소

성별

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□ 여

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지원 대상자 소득기준

기준중위소득 180% 이내	건강보험료 본인부담금
	직장가입자	지역가입자
1인 가구	142,346	91,876
2인 가구	235,283	190,636
3인 가구	304,986	271,091
4인 가구	377,299	351,294
5인 가구	453,848	433,430
6인 가구	498,289	433,430

의료기관 담당자

기관명

이메일

담당자명

휴대폰

부서/직위

연락처(직통)

첨부 서류

지원신청 공문 및 수술비 지원 신청서 각 1부

1부.

□

건강보험증 사본 또는 건강보험자격확인서

1부.

□

연간 건강∙장기요양보험료 납부확인서

1부.

□

병원 진단서

1부.

□

진료비 영수증 및 진료비 세부산정내역서 각 1부

1부.

□

의료기관 사업자 등록증과 통장사본 각 1부

(개인신청시 환자명의 통장사본 1부)

1부.

□

<신청서 작성 및 제출요령>

1) 본 신청서는 첨부 서류와 함께  ‘등기우편’ 또는 ‘메일’로 보내주시기 바랍니다.

＊주소 : (우: 04551) 서울특별시 중구 마른내로 15 창강빌딩 302호 한국의료지원재단

‘뇌전증 등 뇌질환 의료로봇 수술비 지원 사업’ 담당자

* E-mail: seramimi01@komaf12.org / TEL : 02-6212-9754 / FAX  :  02-6212-9758

2) 신청서에 작성한 내용이 사실과 다르거나 서류가 미비된 경우에는 지원이 취소될 수 있습니다.

위의 신청사항은 사실과 틀림없으며, 사실과 다를 경우 지원취소 될 수 있음에 동의합니다.

20   년     월     일

환자 :               (서명 또는 인)

의료기관 담당자 :               (서명 또는 인)

본인은 개인정보 보호법 관련법규에 의거하여 한국의료지원재단의 약제비 지원 사업에 필요한 항목(지원 신청 관련 구비서류 상의 개인정보)에 대해 개인정보를 수집 및 활용에 동의합니다.

환자 :               (서명 또는 인)

* 상기 개인정보는 개인정보 보호에 관한 법률에 의거하여 보호되며, 영리목적으로 이용되지 않습니다.

한국의료지원재단 이사장 귀하

신 청 서 접 수		약 제 비 지 원
접수일	접수자	지원결정	비고	결정일
20 . . .		가 / 부		20 . . .

뇌전증 등 뇌질환 의료로봇 수술비 지원 신청서