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일반사항

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성별

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지원 대상자 소득기준

기준중위소득 140% 이내	건강보험료 본인부담금
	직장가입자	지역가입자
1인 가구	95,330	62,567
2인 가구	160,790	161,298
3인 가구	206,291	220,611
4인 가구	254,658	281,796
5인 가구	296,681	330,939
6인 가구	350,228	386,763

의료기관 담당자

기관명

이메일

담당자명

휴대폰

부서/직위

연락처(직통)

첨부 서류

약제비 지원 신청서

1부.

□

건강보험증 사본 또는 자격확인서

1부.

□

연간 건강∙장기요양보험료 납부확인서

1부.

□

진단서와 처방전 각 1부

1부.

□

약제비 납부 영수증 1부 (최근 1개월 이내 발급)

1부.

□

의료기관 사업자 등록증과 통장사본 각 1부

1부.

□

<신청서 작성 및 제출요령>

1) 본 신청서는 첨부 서류와 함께  ‘등기우편’ 또는 ‘메일’로 보내주시기 바랍니다.

＊주소 : (우: 04551) 서울특별시 중구 마른내로 15 창강빌딩 302호  한국의료지원재단

‘저소득층 화농성한선염 질환 생물학적 제제 약제비 지원 사업’ 담당자

* E-mail: seramimi01@komaf12.org / TEL : 02-6212-9754 / FAX  :  02-6212-9758

2) 신청서에 작성한 내용이 사실과 다르거나 서류가 미비된 경우에는 지원이 취소될 수 있습니다.

위의 신청사항은 사실과 틀림없으며, 사실과 다를 경우 지원취소 될 수 있음에 동의합니다.

20   년     월     일

환자 :               (서명 또는 인)

의료기관 담당자 :               (서명 또는 인)

본인은 개인정보 보호법 관련법규에 의거하여 한국의료지원재단의 약제비 지원 사업에 필요한 항목(지원 신청 관련 구비서류 상의 개인정보)에 대해 개인정보를 수집 및 활용에 동의합니다.

환자 :               (서명 또는 인)

* 상기 개인정보는 개인정보 보호에 관한 법률에 의거하여 보호되며, 영리목적으로 이용되지 않습니다.

한국의료지원재단 이사장 귀하

신 청 서 접 수		약 제 비 지 원
접수일	접수자	지원결정	비고	결정일
20 . . .		가 / 부		20 . . .

화농성한선염 질환 생물학적 제제 약제비 지원 신청서